Méhnyak-elégtelenség

Betegség leírása

A második trimeszter során létrejövő vetélés, valamint a 25. hét után kialakuló koraszülés mögött számtalan szerzett és öröklött etiológiai faktor állhat. Az egyik, talán leggyakoribb kórállapot, mely koraszüléshez, vagy középidős vetéléshez vezet, a méhszáj elégtelenség.

Méhnyak inkompetenciának a méhszáj azon öröklött, vagy szerzett anatómiai defektusát nevezzük, mely terhes állapotban a cervix normál záró funkcióját akadályozza.

Kóreredet szerint három fő csoportba oszthatjuk a kórképet. Kialakulhat méhnyak elégtelenség a cervix mechanikai sérülése, kongenitálisan (veleszületetten) kóros szerkezete, valamint a cervix terhesség során létrejövő funkcionális zavara következtében.
Traumás eredetű méhszáj elégtelenség főként terhesség megszakítás, vagy rendellenes méhvérzés miatt végzett méhkaparás során jöhet létre. Ekkor a méhszáj műszeres tágításával a kötőszöveti elemekben hoz létre a kezelőorvos olyan sérüléseket, melyek aztán a záró funkció kiesését okozzák. Nem szült nőknél, a méhszáj kíméletes tágítása méhkaparás (curettage) és terhesség megszakítás (interruptió) esetén, jelentősen csökkenti a méhszáj inkompetencia előfordulását. Hazánkban, tekintettel a nagy számú művi vetélésre, igen magas a terhesség alatt tapasztalható méhnyak elégtelenség, illetve a következményes koraszülés, vetélés.
A funkcionális eredetű cervix elégtelenség hátterében általában a hüvely klinikailag észlelhető, vagy tünetmentes fertőzése áll.
A terhesség alatt ascendáló hüvelyi fertőzés hatására prosztaglandin felszabadulás alakul ki. A prosztaglandin proteolitikus (fehérje oldó) enzimek aktiválódását okozza. A cervixben felszabaduló enzimek a méhnyak mátrixának degenerációja révén a méhszáj éréséhez, tágulásához vezetnek.
Veleszületett eltérés esetén a simaizom-kötőszövet arány eltolódása figyelhető meg a simaizom elemek javára.

Betegség tünetei

A cervix (méhnyak) elégtelenség következtében lezajló középidős vetélés, valamint koraszülés adja a kórkép klinikai jelentőségét.
Ismert azon tény, hogy minél nagyobb a méhszáj kollagén elemeinek károsodása, annál korábban következik be a terhesség megszakadása.
Enyhe elváltozás esetén a számított terminusban túl gyors méhszájtágulás figyelhető meg. Kifejezettebb sérülés koraszüléshez, még súlyosabb degeneráció pedig középidős vetéléshez vezethet.
A kórkép általában tünetekkel nem jár. Vérzésről, nagyobb alhasi fájdalomról, uterus kontrakciókról (méh összehúzódás) a gravidák (terhesek) nem panaszkodnak. Hüvelyi vizsgálattal a méhszáj kifejtettségét, vagy 2-3 cm-re tágult voltát látjuk. Sokszor a 20. terhességi hét előtt, váratlan burokrepedés képében jelentkezik a megbetegedés. Megint máskor fokozott hüvelyfolyásról, vagy enyhe alhasi feszülésről számolnak be a terhesek.

vissza az oldal tetejére

Hüvelyfolyás

Burokrepedés

Koraszülés

Vetélés

vissza az oldal tetejére

Röntgen

Ultrahang vizsgálat

Fizikális vizsgálat

Kórelőzmény

vissza az oldal tetejére

A méhszáj elégtelenség diagnózisa elsődlegesen az anamnesztikus adatokon nyugszik. Kórtörténetükben gyakran megtaláljuk az első szülés előtt végzett mechanikus méhnyak tágítást, vagy korábbi terhességben lezajlott vetélést, koraszülést. Amennyiben egynél több vetélésről, koraszülésről számol be a beteg szinte biztosak lehetünk a diagnózisban.
Hüvelyi vizsgálat során könnyűszerrel felismerhető az elváltozás.
Enyhébb lefolyású esetekben a méhszáj megrövidültségét, kifejtettségét tapasztaljuk. Súlyosabb állapotban a méhszáj a vizsgáló ujjat befogadja, a magzatburok tapinthatóvá válik.
Ultrahang vizsgálattal, jól detektálható a méhszáj tágassága. Több multicentrikus tanulmány szerint, napjainkban a koraszülés előrejelzésének egyetlen elfogadható módszere a méhnyak hosszának és a belső méhszáj tágasságának a mérése terhes állapotban. Ezen felmérések tanulsága szerint, amennyiben a cervix csatorna hossza 25 mm-nél nem rövidebb, a belső méhszáj tágassága pedig 20 mm-nél nem nagyobb, úgy cervix incompetencia diagnózisa elvethető. Az UH vizsgálat nagy előnye hogy a belső méhszáj tölcsérszerű tágulását már akkor detektálja amikor még a külső zárt. A sonográfiás módszereken túlmenően, radiológiai ábrázolási eljárásokat is alkalmazhatunk a kórkép pontos meghatározására A vizsgálatok elvégzése előtt, minden esetben az esetlegesen fennálló terhességet ultrahang szűréssel és HCG meghatározásával ki kell zárni. A röntgenvizsgálat cervicográfia és hysterosalpingográfia lehet. Az utóbbi diagnosztikus módszer előnye az, hogy nem csupán a méhszáj vizsgálatára alkalmas, de egyúttal tanulmányozhatjuk a kürtök átjárhatóságát és a méhűr állapotát is.

vissza az oldal tetejére

A méhnyak elégtelenség kezelése műtéttel történik. Az elváltozást kezelhetjük terhesség alatt és nem terhes állapotban. Műtétet végezhetünk profilaktikus (megelőző) javallattal és terápiás célzattal is.
Profilaktikusnak nevezzük a méhnyakzárást (cerclage műtétet), ha azt terhesség alatt, még a belső méhszáj megnyílása előtt végezzük. Jobbára akkor kerül sor megelőző célzatú műtétre, amikor a beteg kórelőzményében több koraszülés, vagy középidős vetélés szerepel. Fontos kérdés a műtét megfelelő időpontjának kiválasztása.
Általánosan ajánlott a beavatkozást megközelítőleg két-három héttel korábbi időpontra időzíteni, mint az anamnézisben szereplő vetélések, éretlen szülések legkorábbi időpontja. A műtét előtt már indokolt az ágynyugalom, esetleg kiegészítő protektív terápia megkezdése.
Nincsen általánosan elfogadott álláspont arra nézve, hogy a műtétet a terhesség melyik időszakában lehet elvégezni. Irodalmi adatok ugyanúgy beszámolnak a 12.-től a 34. hétig terjedő intervallumról, mint a 20. - 32. terhességi hét között végrehajtott műtétekről.
Műtétet csakis intakt, élő terhesség, álló magzatburok, relatíve nyugalomba lévő uterus, valamint infekció és gyulladásmentes környezet mellett szabad elvégezni.
A műtéti előkészítéshez ezért protektív jellegű tocolisis, antibiotikus terápia, a hüvely dezinfekciója tartozik hozzá.
Az orvosi gyakorlatban több műtéti eljárás látott napvilágot. A beavatkozást végre lehet hajtani a műtét első leírója Shirodkar által javasolt technikával, de eredményességét tekintve McDonald, Szendi, vagy Wurm-Hefner módszere is megfelelő. Általánosságban elmondhatjuk, hogy minden esetben azon eljárás a javasolt, melyben az adott kezelő orvosnak a legnagyobb tapasztalata és bizalma van.
Terápiás célból végzett cerclage műtétről akkor beszélünk, amikor a terhes méh (gravid uterus) nyakcsatornája nyitott, a belső méhszáj tátong, sokszor a magzatburok a nyitott méhszájon keresztül elő boltosul. A műtét feltételei és a műtéti előkészítés teljes mértékben megegyeznek a profilaktikusan végzett beavatkozásokéval. Természetesen eredményességüket tekintve jóval elmaradnak a megelőző jellegűektől. Általánosan elfogadott, hogy a cerclage öltéseit, elkerülendő a méhszáj sérülését, a tervezett szülés előtt legalább két héttel ajánlatos eltávolítani.
Nem terhes állapotban is végezhetünk méhnyak záró műtétet. A profilaktikus javallatú operációnak az a feladata, hogy a korábbi terhességek során elégtelennek bizonyult méhnyak záró struktúrát, a tervezett teherbeesés előtt megerősítse. A portio amputációját, vagy korábbi terhesség alatt elvégzett és sikertelennek bizonyult cerclage műtétet követően, szintén előnyös lehet ez a megoldás. Az ilyen esetben alkalmazott műtéti technika, az isthmorrhaphia. A beavatkozás alapját azon megfigyelés adja, mely szerint méhnyak elégtelenségben a méhszáj elülső falában mutatható ki defektus. A műtét célja ezen elváltozás kimetszése, majd az anatómiai struktúra helyreállítása.

vissza az oldal tetejére